Antykoncepcja Hormonalna

59.99zł

E-Konsultacja Lekarska

Formularz Medyczny

1. Nazwa leku*

2. Ilość opakowań*

3. Data ostatniej wizyty u ginekologa*

4. Czy choruje Pani na choroby przewlekłe lub posiada alergie/uczulenie na jakiekolwiek leki ?*

Tak

Nie

Proszę wymienić choroby *

Dane Pacjenta

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Kod pocztowy*

Miasto*

Twój numer PESEL*

Potwierdzam, że zgadzam się i akceptuje Regulamin oraz Politykę Prywatności portalu oraz ich postanowienia. Potwierdzam, że podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli. Potwierdzam, że jestem kobietą oraz wnioskuje o lek który został mi przepisany przez lekarza rodzinnego lub lekarza specjalistę i jest stosowany przez mnie przewlekle.