Pracujemy 7 dni w tygodniu. Uzyskaj e-konsultacje online!
E-recepta
E-zwolnienie
Pytania
Kontakt
O nas
Pracujemy 7 dni w tygodniu. Uzyskaj e-konsultacje online!
E-recepta
E-zwolnienie
Pytania
Kontakt
O nas
Strona główna
/
Recepty
/ Lekarz online
Lekarz online
99.00
zł
E-Konsultacja Lekarska
Formularz Medyczny
1. Wnioskowane Leki (max. 4 leki)
*
2. Ilość opakowań
*
3. Czy jest Pani w ciąży?
*
Tak
Nie
Nie dotyczy
4. Czy choruje Pan(i) na jakiekolwiek choroby przewlekłe (np. nadciśnienie) ?
*
Tak
Nie
Proszę wymienić choroby *
5. Czy przechodził Pan(i) jakieś operacje?
*
Tak
Nie
Napisz jakie operacje *
6. Dolegliwości oraz ważne informacje dla lekarza.
*
Dane Pacjenta
Imię
*
Nazwisko
*
Adres e-mail
*
Telefon
*
Adres
*
Miasto
*
Kod pocztowy
*
Twój numer PESEL
*
Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi
Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść
Oświadczam, że zapoznałam/łe się z polityką prywatności i informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia zamówionego świadczenia medycznego przez Administratora danych osobowych, spółkę EMED CLINIC sp. z o.o. z siedzibą w Świdniku (21-045), Al. Lotników Polskich 1.
ilość Lekarz online
Dodaj do koszyka