Lekarz online

99.00zł

E-Konsultacja Lekarska

Formularz Medyczny

1. Wnioskowane Leki (max. 4 leki)*

2. Ilość opakowań*

3. Czy jest Pani w ciąży?*

Tak

Nie

Nie dotyczy

4. Czy choruje Pan(i) na jakiekolwiek choroby przewlekłe (np. nadciśnienie) ?*

Tak

Nie

Proszę wymienić choroby *

5. Czy przechodził Pan(i) jakieś operacje?*

Tak

Nie

Napisz jakie operacje *

6. Dolegliwości oraz ważne informacje dla lekarza.*

Dane Pacjenta

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Miasto*

Kod pocztowy*

Twój numer PESEL*

Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść

Oświadczam, że zapoznałam/łe się z polityką prywatności i informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia zamówionego świadczenia medycznego przez Administratora danych osobowych, spółkę EMED CLINIC sp. z o.o. z siedzibą w Świdniku (21-045), Al. Lotników Polskich 1.

ilość Lekarz online

Dokumenty

Regulamin
Polityka prywatności

Oferta

Escapelle
Ellaone
Lekarz online
e-Konsultacja z możliwością L4 online
Konsultacja lekarska na Antykoncepcja Hormonalna
Konsultacja lekarska na „Tabletka Dzień Po”
e-Konsultacja z możliwością e-recepty