Lekarz online

99.00zł

E-Konsultacja Lekarska

Formularz Medyczny

1. Wnioskowane Leki (max. 4 leki)*

2. Ilość opakowań*

3. Czy jest Pani w ciąży?*

Tak

Nie

Nie dotyczy

4. Czy choruje Pan(i) na jakiekolwiek choroby przewlekłe (np. nadciśnienie) ?*

Tak

Nie

Proszę wymienić choroby *

5. Czy przechodził Pan(i) jakieś operacje?*

Tak

Nie

Napisz jakie operacje *

6. Dolegliwości oraz ważne informacje dla lekarza.*

Dane Pacjenta

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Miasto*

Kod pocztowy*

Twój numer PESEL*

Potwierdzam że zgadzam się i akceptuje regulamin oraz Politykę Prywatności portalu oraz ich postanowienia. Potwierdzam że podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli.