Pracujemy 7 dni w tygodniu. Uzyskaj e-konsultacje online!
E-recepta
E-zwolnienie
Pytania
Kontakt
O nas
Pracujemy 7 dni w tygodniu. Uzyskaj e-konsultacje online!
E-recepta
E-zwolnienie
Pytania
Kontakt
O nas
Strona główna
/
Recepty
/ Ellaone
Ellaone
65.00
zł
E-Konsultacja Lekarska
Formularz Medyczny
1. Który preparat antykoncepcji awaryjnej chciałabyś uzyskać?
*
Ellaone (skuteczność do 5 dni)
Escapelle (skuteczność do 72h)
2. Data ostatniej miesiączki
*
3. Ostatni niezabezpieczony stosunek płciowy odbył się dnia:
*
4. Ostatnia wizyta u ginekologa odbyła się dnia ?
*
5. Czy choruje Pani na choroby przewlekłe lub posiada alergie na jakiekolwiek leki ?
*
Tak
Nie
6. Czy chciałabyś coś ważnego powiedzieć lekarzowi?
*
Tak
Nie
Proszę wpisać poniżej *
Proszę wymienić choroby *
7. Czy przechodziła Pani jakieś operacje?
*
Tak
Nie
Napisz jakie operacje *
Dane Pacjenta
Imię
*
Nazwisko
*
Adres e-mail
*
Telefon
*
Adres
*
Miasto
*
Kod pocztowy
*
Twój numer PESEL
*
Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi
Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść
Oświadczam, że zapoznałam/łe się z polityką prywatności i informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia zamówionego świadczenia medycznego przez Administratora danych osobowych, spółkę Medi Zone sp. z o.o. z siedzibą w Kowalska 5 / 203, 20-115 Lublin.
ilość Ellaone
Dodaj do koszyka