Escapelle

65.00zł

E-Konsultacja lekarska

Formularz Medyczny

1. Który preparat antykoncepcji awaryjnej chciałabyś uzyskać?*

2. Data ostatniej miesiączki*

3. Ostatni niezabezpieczony stosunek płciowy odbył się dnia:*

4. Ostatnia wizyta u ginekologa odbyła się dnia ?*

5. Czy choruje Pani na choroby przewlekłe lub posiada alergie na jakiekolwiek leki ?*

Tak

Nie

6. Czy chciałabyś coś ważnego powiedzieć lekarzowi?*

Tak

Nie

Proszę wpisać poniżej *

Proszę wymienić choroby *

7. Czy przechodziła Pani jakieś operacje?*

Tak

Nie

Napisz jakie operacje *

Dane Pacjenta

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Miasto*

Kod pocztowy*

Twój numer PESEL*

Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść

Oświadczam, że zapoznałam/łe się z polityką prywatności i informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia zamówionego świadczenia medycznego przez Administratora danych osobowych, spółkę Medi Zone sp. z o.o. z siedzibą w Kowalska 5 / 203, 20-115 Lublin.