Escapelle

65.00zł

E-Konsultacja lekarska

Formularz Medyczny

1. Który preparat antykoncepcji awaryjnej chciałabyś uzyskać?*

2. Data ostatniej miesiączki*

3. Ostatni niezabezpieczony stosunek płciowy odbył się dnia:*

4. Ostatnia wizyta u ginekologa odbyła się dnia ?*

5. Czy choruje Pani na choroby przewlekłe lub posiada alergie na jakiekolwiek leki ?*

Tak

Nie

6. Czy chciałabyś coś ważnego powiedzieć lekarzowi?*

Tak

Nie

Proszę wpisać poniżej *

Proszę wymienić choroby *

7. Czy przechodziła Pani jakieś operacje?*

Tak

Nie

Napisz jakie operacje *

Dane Pacjenta

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Miasto*

Kod pocztowy*

Twój numer PESEL*

Potwierdzam, że zgadzam się i akceptuje Regulamin oraz Politykę Prywatności portalu oraz ich postanowienia. Potwierdzam, że podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli.