Wypełnij formularz w 1 minutę 8 Lekarzy online Formularz medyczny - e-recepta lekarska Wnioskowane leki: Nazwa leku Ilość opakowań Wnioskowane leki: Nazwa leku Ilość opakowań Wnioskowane leki: Nazwa leku Ilość opakowań Dodaj kolejny lek Wybiera lekarz Czy jesteś w ciąży (lub podejrzewasz)? * TakNieNie dotyczy Czy chorujesz na choroby przewlekłe / alergie? * TakNie Czy stosujesz jakiekolwiek leki? TakNie Opisz wszystkie choroby przewlekłe i alergie Jakie leki stosujesz i w jakich dawkach? Od kiedy? Opisz szczegółowo swoje dolegliwości* * Jeśli posiadasz dokumentację możesz dołączyć * Wybierz plik Dane pacjenta Zaznacz wszystko Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść. Oświadczam, że zapoznałam/łe się z polityką prywatności i informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia zamówionego świadczenia medycznego przez Administratora danych osobowych, spółkę Medi Zone sp. z o.o. z siedzibą w Kowalska 5 / 203, 20-115 Lublin. Wyrażam zgodę, aby otrzymywać od Administratora danych osobowych informacje o usługach, produktach i promocjach oferowanych przez Administratora danych osobowych mailowo lub sms.